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für natürliche Personen

Füllen Sie bitte das folgende Formular vollständig aus.

1. Angaben zur Person

2. Angaben zu Zweck und Art der Geschäftsbeziehung / Transaktion (zutreffendes bitte ankreuzen)

Kauf von virtuellen Währungen

Bitcoin Ether Vergleichbares

Verkauf von virtuellen Währungen

Bitcoin Ether Vergleichbares

Beabsichtigte Gesamttransaktionshöhe in Euro oder Euro-Gegenwert:

Ich beabsichtige nochmal einen Kauf / Verkauf von virtuellen Währungen mit freefall ATM GmbH zu tätigen.

3. Erklärungen (zutreffendes bitte ankreuzen)

Ich schließe die Transaktion nicht im eigenen Namen oder nicht auf eigene Rechnung oder in fremden Auftrag:

Deviseninländer

Ja Nein

Ich, als Treuhänder, bestätige, dass ich die Identität des Treugebers persönlich oder durch verlässliche Dritte (z.B.: Gerichte, Notare, Rechtsanwälte) festgestellt und überprüft habe.

Das Rechtsgeschäft dient weder der Geldwäscherei noch der Terrorismusfinanzierung.

4. Politisch exponierte Personen (PEP) (zutreffendes bitte ankreuzen)

Ich bin selbst eine PEP

Ich bin Familienmitglied einer PEP oder stehe einer solchen nahe

Angaben zur politisch exponierten Person, denen ich als Familienmitglied angehöre oder sonst nahestehe:

Weiteres Mitglied hinzufügen

5. Informationen zur Mittelherkunft (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Ich bin derzeit:

unselbstständig tätig selbstständig tätig Pensionist ohne Beschäftigung Sonstiges

Die Mittel stammen aus:

meiner beruflichen Tätigkeit Fremdkapital (Bankkredit, Privatdarlehen, …) Sozialmittel (Arbeitslosengeld, Familienbeihilfe, Mindestsicherung, …) meinem Vermögen bzw. Vermögenszuwachs (Ersparnisse, Erbe, Schenkung, …) Sonstiges

Bitte Nachweis der Mittelherkunft (Rechnung Gas, Strom, Schenkungsvertrag, Gehaltszettel, etc.) hochladen als pdf oder jpg.

Weitere Datei hinzufügen

5. Unterschrift

Ich schließe diesem Formular eine Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises (beidseitig) als pdf oder jpg bei und bestätige, dass alle Angaben in diesem Formular richtig und vollständig sind.

Unterschrift

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