Datenerhebungsblatt
für natürliche Personen
Füllen Sie bitte das folgende Formular vollständig aus.
1. Angaben zur Person
2. Angaben zu Zweck und Art der Geschäftsbeziehung / Transaktion (zutreffendes bitte ankreuzen)
Ich beabsichtige virtuelle Währungen zu:
3. Erklärungen (zutreffendes bitte ankreuzen)
4. Politisch exponierte Personen (PEP) (zutreffendes bitte ankreuzen)
Angaben zur politisch exponierten Person, denen ich als Familienmitglied angehöre oder sonst nahestehe:
5. Informationen zur Mittelherkunft (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Bitte Nachweis der Mittelherkunft hochladen als pdf oder jpg. Maximal 10 MB pro Datei.
5. Unterschrift
Hinweise zum Upload der Unterschrift:
Die Datei muss als png oder jpg hochgeladen werden.
Schneiden Sie bitte ihre Unterschrift wie im Beispiel zu.
Ich schließe diesem Formular eine Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises (beidseitig) als pdf oder jpg bei und bestätige, dass alle Angaben in diesem Formular richtig und vollständig sind.
Formular absenden
Vollständiger Name: [field id="name"]
Geburtsdatum: [field id="geburtdatum"]
Staatsbürgerschaft: [field id="Staatsbürgerschaft"]
Wohnsitz: [field id="Wohnsitz"]
Wohnsitz in den letzten 5 Jahren: [field id="Wohnsitz_letzte"]
2. Angaben zu Zweck und Art der Geschäftsbeziehung / Transaktion
Kauf von virtuellen Währungen: [field id="kauf"]
Art von Coins (Kauf): [field id="kauf_coins"]
Verkauf von virtuellen Währungen: [field id="verkauf"]
Art von Coins (Kauf): [field id="verkauf_coins"]
Beabsichtigte Gesamttransaktionshöhe in Euro oder Euro-Gegenwert: [field id="gesamttrans_1"]
Gesamtsumme in Euro: [field id="gesamt_summe"]
Ich beabsichtige nochmal einen Kauf / Verkauf von virtuellen Währungen mit freefall ATM GmbH zu tätigen. : [field id="weitere_nutzung"]
3. Erklärungen
Ich schließe die Transaktion nicht im eigenen Namen: [field id="erklaerung_1"]
Name / Firma des Treugebers: [field id="name_treugeber"]
Anschrift / Sitz / Registerort: [field id="anschrift_treugeber"]
Geburtsdatum / Reg-Nr. : [field id="geb-regnr_treugeber"]
Deviseninländer: [field id="devisen"]
Treuhändler Identität bestätigt [field id="erklaerung_2"]
Das Rechtsgeschäft dient weder der Geldwäscherei noch der Terrorismusfinanzierung.: [field id="erklaerung_3"]
4. Politisch exponierte Personen (PEP)
Ich bin selbst eine PEP: [field id="pep_1"]
Ich bin Familienmitglied einer PEP oder stehe einer solchen nahe: [field id="pep_2"]
Grund: [field id="pep_2_erklaerung"]
PEP als Familienmitglied angehöre oder sonst nahestehe:
Name: [field id="name_familie"][remove_line_if_field_empty]
Geburtsdatum: [field id="geburtstag_familie"]
Staatsbürgerschaft: [field id="staatsbuerger_familie"]
Anschrift: [field id="Anschrift_familie"]
5. Informationen zur Mittelherkunft
Ich bin derzeit: [field id="mittelherkunft_1"]
[field id="mittel_sonstiges"]
Die Mittel stammen aus: [field id="mittelherkunft_2"]
[field id="mittel2_sonstiges"]
